由真空采血管中抗凝剂引起的血小板假性减少

目前临床血常规检验多使用由EDTA-K2（乙二胺四乙酸二钾）做抗凝剂的一次性真空采血管静脉采血，由于静脉采血,方便、准确，误差小，在全国各级医院均已普及。而EDTA对各种血细胞和血小板计数影响较小，是国际血液学标准型委员会（ICSH）推荐用于血细胞分析仪进行血常规计数的常用抗凝物质。然而有极少数患者的血小板会与EDTA产生聚集，造成血细胞分析仪检测血常规时血小板计数出现假性减少，也就是发生EDTA依赖性假性血小板减少（PTCP），这样就会给临床医师的正确诊断带来不便和麻烦。

案例经过

我曾经遇到一名男性患者，68岁，自述在洗浴当中发现腰骶部有一核桃大小的肿物拟入院行手术切除而收入普外科，查体：全身皮肤粘膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹（－），腰骶部可触及一3×4cm的肿物，余无其他明显阳性体征，在做术前准备时，先后两次检验血常规中的血小板均为0×109/L, 而凝血四项(PT,APTT,TT,FIB)均正常；为排除血液系统疾病转入血液内科，当日上午血液内科复查血常规----血小板仍是0×109/L, 我看着化验单，心中在想：这个患者三次检验血小板均为0×109/L,但他居然没有任何出血症状实在是蹊跷，于是我给该患者加做了一个血涂片，在显微镜下进行血细胞形态学观察时，发现血小板不少且呈簇分布，在片尾还有大片状的血小板聚集。我隐隐感觉：这个患者不像是血液病，他的血小板极有可能是假性的减少，并且很可能是由真空管中的EDTA抗凝剂引起的血小板假性减少。第二天患者行骨髓象检查，骨髓象示：三系增生，巨核细胞和血小板的数量、形态均正常。

骨髓象的结果更支持了我的考虑，为进一步查明原由，我立即配制草酸铵稀释液（WHO建议血小板计数的浓度为10g/L）准备再给这个患者进行手工血小板计数，并且预备了柠檬酸钠和肝素两种不同抗凝剂的真空采血管对该患者进行血小板复查和比对。下午，我带好上午准备的这三件“宝贝”，亲自爬楼到九层的血液内科给患者采血，这个患者，别看是六十多岁的老人，起色很好，身材敦实，非常健谈，说自己啥病都没有，就是屁股上有个肉疙瘩来做手术的。

我耐心和他解释说，这次复查不收你费用，是我个人对你的血小板数量有些怀疑，也是为你的手术做准备的。半小时后手工计数的血小板结果是：190×109/L，肝素和柠檬酸钠抗凝的血小板计数分别是155×109/L和175×109/L，所复查的血小板数均在正常范围，结合凝血检验、血涂片和骨髓象结果证实该患者为EDTA依赖性假性血小板减少（PTCP）。

我马上和血液内科的主任通了电话，告诉他这个患者其实血小板并不少，只是由于某种原因发生了EDTA依赖性假性血小板减少，并且把整个复查血小板的经过简要的叙述了一下；电话另一端喜悦的说，“这样我们在诊断上的一些疑惑也就消除了，不然我们就要报病危，该输血小板了。”

之后患者又复查过几次血小板，手工计数一直在正常范围，没有多久这个患者转回普外科顺利完成了手术，（病理证实为脂肪瘤）康复出院。

分析与心得

EDTA依赖性假性血小板减少（PTCP）的发生率极低，文献报道在0.09%～0.21%左右，机制目前还不完全清楚，可能与EDTA作为抗凝剂引起的免疫介导的血液中冷抗血小板自身抗体有关，可见于少数正常人，也见于自身免疫系统疾病，淋巴瘤，肝硬化的患者。当临床发现与症状体征不符的血小板减少的患者应考虑到PTCP的发生，有效的方法是立即进行血涂片检验观察血小板数量和形态，其操作既简便易行，又能达到去伪存真的效果，必要时还可以手工通过改良纽曼计数板进行血小板计数，虽然繁琐，费时，但是血液内科的医生推崇的计数血小板的“金指标”，这样就避免了误诊，误治的发生。

随着全自动血细胞分析仪技术迅速发展和应用普及，医务人员对仪器的依赖性越来越强，相反对显微镜下血细胞形态学检验越来越不重视，从而出现检验专业的毕业生镜下功夫很差，不认识WBC,RBC的大有人在。检验界的前辈王淑娟教授早就说过“三大常规技术是临床检验之母，形态学是基础，又是看家本领”，

之所以我国老一代检验专家（叶应妩、朱忠勇、王淑娟、王金良、倪赞明）在检验各领域的发展做出突出贡献，有着一个共同的特点就是，老前辈们有扎实的形态学功底。科技发展的今天，检验医师更不能过分依赖于仪器设备，好高骛远，丢掉最基础的细胞形态学的学习和培养，不然只会是误入歧途，造成无根之木，无源之流。

总结

作为一名合格的检验医师，要有责任心，不能怕麻烦，遇到一些少见的病例，心中得多问几个为什么，要勤于复查和比对，这样我们发出的检验报告才能做到心中有数，才是对临床有参考价值，有意义的。